Roos Verstraeten
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a caractérisé le double fardeau de la malnutrition comme « la coexistence de la dénutrition (à savoir carences en micronutriments, insuffisance pondérale, retard de croissance et émaciation infantiles), ainsi que le surpoids et l’obésité, ou les maladies non transmissibles liées au régime alimentaire, chez les individus et au sein des ménages et des populations, tout au long de la vie ». Ces formes de malnutrition ne se produisent plus isolément, mais coexistent fréquemment dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI), signalant un changement épidémiologique nutritionnel. Pourtant, ce n’est que récemment que la question du double fardeau de la malnutrition est entrée dans le discours sur la nutrition dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (Popkin et al. 2020). Avec une nouvelle série d’articles publiés dans The Lancet (sortie le 16 décembre à Londres), cette question est davantage reconnue comme « une nouvelle réalité nutritionnelle » dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (infographie de la série d’articles dans The Lancet). The Lancet explore i) la dynamique du double fardeau de la malnutrition, ii) ses voies étiologiques et ses conséquences pour la santé, iii) les éventuelles interventions à deux voies (double-duty actions) répondant au double fardeau de la malnutrition par le biais de programmes et de politiques, et iv) l’impact économique du double fardeau de la malnutrition.
La dynamique du double fardeau de la malnutrition en Afrique de l’Ouest
Le premier article dans cette série montre que plus d’un tiers des pays à revenu faible ou intermédiaire sont confrontés à plusieurs formes de malnutrition, en particulier en Afrique subsaharienne, en Asie du Sud, en Asie de l’Est et dans le Pacifique (Popkin et al. 2020). La situation nutritionnelle en Afrique de l’Ouest n’est pas différente, comme le montrent divers travaux sur la dynamique du double fardeau de la malnutrition dans divers groupes de population de la région. Une analyse récente de données secondaires pratiquée par Transform Nutrition West Africa donne un aperçu des multiples formes de malnutrition présentes dans la région chez les femmes en âge de procréer et les enfants de moins de cinq ans au niveau de la population. En utilisant les données des enquêtes démographiques et de santé et des enquêtes en grappes à indicateurs multiples, Transform Nutrition West Africa a rendu compte de la prévalence du faible poids à la naissance, du retard de croissance et de l’anémie chez les enfants de moins de cinq ans, de l’anémie chez les femmes en âge de procréer, du surpoids/de l’obésité chez les enfants de moins de cinq ans et les femmes en âge de procréer, et de l’émaciation chez les enfants de moins de cinq ans et les femmes en âge de procréer. Les analyses ont montré que 14 pays ouest-africains sont confrontés simultanément à plusieurs formes de malnutrition chez les enfants. La Guinée, le Mali, le Niger et la Sierra Leone connaissent un quadruple fardeau de malnutrition infantile (anémie, retard de croissance, faible poids à la naissance et surcharge pondérale). Le double fardeau le plus courant chez les femmes en âge de procréer est l’anémie et le surpoids (présent dans six pays). Certains pays subissent le triple fardeau de surpoids, d’anémie et d’émaciation chez les femmes en âge de procréer (Guinée, Gambie, Mali, Nigéria et Sénégal). L’édition 2019 du rapport La situation des enfants dans le monde de l’UNICEF fournit une perspective supplémentaire sur l’évolution rapide de ce problème chez les enfants de la région (voir le profil régional pour l’Afrique de l’Ouest et du Centre).
Pour la population adolescente, un exercice rapide de cartographie systématique, visant à identifier la littérature pertinente publiée sur la nutrition des adolescents en Afrique de l’Ouest au cours des 20 dernières années, a montré que parmi les 154 études répertoriées, seulement 23 % font état du double fardeau de la malnutrition. Le Nigeria, le Sénégal et le Ghana représentent la majorité (92 %) des études sur le double fardeau de la malnutrition chez les adolescents de la région. La plupart des études étaient de nature observationnelle, à l’exception d’une intervention sur l’alimentation en milieu scolaire au Ghana. De plus, aucune recherche sur les politiques n’a été répertoriée. Des informations probantes récentes émanant de la région – récoltées chaque trimestre par Transform Nutrition West Africa – montrent que le surpoids et l’obésité chez les enfants et les adolescents sont une forme de malnutrition contribuant désormais au double fardeau de la malnutrition. L’article d’Adom et ses collègues (2019), Prevalence of overweight and obesity among African primary school learners: a systematic review and meta-analysis, présente des estimations du surpoids et de l’obésité de 45 études (de 2003 à 2016), dans 15 pays africains, comprenant respectivement 92 379 et 89 468 élèves du primaire. Leurs résultats indiquent que les estimations, en utilisant les seuils du Groupe de travail international sur l’obésité (International Obesity Task Force – IOTF) étaient respectivement de 11,5 % et 4 % dans ces études pour le surpoids et l’obésité. En général, ces estimations étaient plus élevées dans les écoles urbaines et privées, mais étaient similaires d’une étude à l’autre selon le sexe, les principales régions géographiques, l’année de publication et la taille de l’échantillon.
Pour une région fortement touchée par de multiples formes de malnutrition, dans différents groupes de population, il est essentiel de mieux comprendre comment ces formes coexistent, quels en sont les moteurs et comment elles peuvent être traitées efficacement.
À cette fin, Transform Nutrition West Africa procède à une analyse spatiale pour évaluer comment plusieurs formes de malnutrition coexistent dans les mêmes emplacements géographiques, chez les mêmes individus et dans les couples mère-enfant, et pour identifier les zones problématiques (c’est-à-dire une zone où le niveau de prévalence d’un type de malnutrition est plus élevé que le niveau de prévalence attendu).
L’évolution des modes de vie et des environnements, marquée notamment par l’évolution rapide du comportement alimentaire, est considérée comme une contribution majeure au double fardeau de la malnutrition. Par conséquent, la recommandation d’une alimentation saine pour tous, de la petite enfance à l’âge adulte, figure parmi les dix interventions prioritaires à deux voies (Hawkes et al. 2020). Un défi pour la région ouest-africaine est le manque de connaissances sur les comportements alimentaires et les environnements alimentaires dans le contexte de la malnutrition sous toutes ses formes. Deux publications récentes résumées ci-dessous, dans le cadre du suivi des données effectué par Transform Nutrition West Africa, viennent s’ajouter à la base d’informations probantes et se concentrent sur la consommation de collations chez les jeunes enfants et l’évolution des comportements alimentaires en Afrique urbaine.
Nordhagen et ses collègues (2019) ont examiné la consommation de collations et de boissons disponibles dans le commerce et ont montré que celles-ci figuraient dans l’alimentation des jeunes enfants en Afrique de l’Ouest, même parmi les plus jeunes et dans les zones rurales. Le Dr Nordhagen note que « la pertinence de ces résultats pour le double fardeau de la malnutrition est double. Tout d’abord, ces aliments et boissons sont généralement denses en énergie mais pas en micronutriments, de sorte que leur consommation en quantités excessives peut entraîner le surpoids/l’obésité (pouvant coexister avec une carence en micronutriments). Alors que le surpoids/l’obésité est généralement rare chez les jeunes enfants en Afrique de l’Ouest, les préférences et les habitudes gustatives établies à ces âges peuvent se perpétuer jusqu’à l’âge adulte, augmentant ainsi la probabilité de surpoids/d’obésité. Deuxièmement, la consommation de ces collations et boissons peut (en particulier pour les jeunes enfants, qui ont un petit estomac) remplacer la consommation d’autres aliments plus nutritifs, exposant les enfants au risque de dénutrition. Cela pourrait augmenter leur prédisposition au surpoids/à l’obésité plus tard dans la vie. »
Changer les comportements alimentaires en Afrique urbaine dans le contexte de la transition nutritionnelle et des multiples fardeaux de la malnutrition est au centre de l’article de Rousham et ses collègues (en cours de publication). Ce document de synthèse résume les informations probantes dans les centres urbains du Ghana et du Kenya. Les auteurs rapportent qu’ils ont « systématiquement examiné et méta-analysé les preuves des comportements alimentaires chez les adolescents et les adultes dans deux pays africains : le Ghana et le Kenya, de 1971 à 2018. Cette étude (n = 47 articles) a mis en évidence le manque de données sur les comportements alimentaires entre 1971 et 2000, au début de l’urbanisation rapide et des premiers stades de la transition nutritionnelle. Des études plus récentes fournissent cependant une indication de la transition nutritionnelle dans les pays africains urbains à revenu intermédiaire. » Parallèlement à d’autres recherches sur la transition nutritionnelle en Afrique et dans les pays à revenu faible ou intermédiaire plus généralement, les auteurs « demandent de meilleures données sur les régimes alimentaires urbains et soulignent la nécessité de désagréger les études alimentaires en fonction du statut socio-économique (Hawkes et al. 2017) et du genre pour comprendre les risques de surpoids/d’obésité et de dénutrition. Compte tenu de l’urbanisation rapide dans de nombreux pays africains, des changements importants dans les environnements alimentaires, et donc dans les comportements alimentaires, auront lieu à l’avenir. Des enquêtes longitudinales sur les régimes alimentaires représentatives au niveau national, conçues pour suivre le changement des comportements alimentaires en relation avec les multiples formes de malnutrition (surpoids/obésité et dénutrition) dans les pays africains en urbanisation, permettraient d’évaluer la contribution des comportements alimentaires au double fardeau de la malnutrition. Les preuves générées ici complètent les recherches empiriques entreprises par les auteurs pour identifier les principaux moteurs des comportements alimentaires dans les zones urbaines du Ghana et du Kenya, dans le but de tirer parti des informations qui seront utilisées pour orienter la conception d’interventions et/ou les décisions politiques pour lutter contre les multiples fardeaux de la malnutrition en tant que défi relatif au développement sanitaire.»
En plus des preuves citées ci-dessus sur les comportements alimentaires dans la région, une revue systématique des facteurs liés au surpoids et à l’obésité donne un aperçu de la situation dans la région africaine plus largement. Ozodiegwu et ses collègues (2019) ont effectué une revue systématique des études qualitatives qui identifient les moteurs probables du surpoids et de l’obésité chez les femmes adultes et les adolescentes. Le Dr Ozodiegwu déclare que « les symboles positifs liés à l’embonpoint, la migration, le coût élevé des aliments sains, le manque d’installations sportives communautaires et l’âgisme étaient des facteurs importants influençant l’idéal prédominant de corpulence, les mauvais choix alimentaires et la diminution de l’activité physique en tant que loisir chez les femmes adultes en Afrique subsaharienne. Alors que des facteurs similaires, tels que le coût élevé d’une alimentation saine, étaient probablement un moteur de surpoids et d’obésité chez les adolescentes, nous avons constaté que la pression des pairs et l’environnement alimentaire malsain dans les écoles secondaires étaient également des influences uniques importantes sur le degré d’adiposité dans ce groupe de population. » Cette analyse couvre 17 études, principalement menées en Afrique du Sud, avec quelques études au Ghana, au Botswana et au Kenya. Cela ne permet pas d’étendre les conclusions à la région ouest-africaine, comme le confirment les auteurs qui expliquent que la pertinence pour l’Afrique subsaharienne, la région ouest-africaine, et même pour les pays dans lesquels l’étude a été menée, reste inconnue. Cette analyse qualitative permet cependant de formuler des hypothèses de recherche et d’intervention sur le surpoids et l’obésité qui peuvent être testées par des études sur le terrain. »
Des preuves supplémentaires sur les moteurs d’origine politique et commerciale, et le potentiel des actions à deux voie, sont nécessaires au niveau régional
Stuart Gillespie, chef de projet à Transform Nutrition West Africa, a formulé ses observations sur la série d’articles, appelant à la nécessité de se concentrer sur les moteurs politiques et commerciaux du double fardeau de la malnutrition, y compris le rôle important que jouent différentes formes d’inégalité. La directrice de la division pauvreté, santé et nutrition de l’IFPRI, Marie Ruel, a co-écrit le troisième article « Double-duty actions: seizing programme and policy opportunities to address malnutrition in all its forms » (actions à double voie : saisir les opportunités programmatiques et politiques pour lutter contre la malnutrition sous toutes ses forme) dans The Lancet, qui se concentre sur les interventions pouvant potentiellement répondre à ces multiples formes de malnutrition simultanément. L’article de Marie Ruel, tout comme son blog sur la question, décrivent dix interventions à double voie qui offrent des opportunités « de lutter contre la malnutrition sous toutes ses formes, partout et pour tous, à toutes les étapes de la vie ». Aucune preuve récente sur l’un ou l’autre de ces deux sujets importants n’est disponible pour la région.
En conclusion, les données récentes (suivies trimestriellement par Transform Nutrition West Africa), en conjonction avec la récente série d’articles dans The Lancet, montrent une trajectoire prometteuse pour la recherche sur le double fardeau de la malnutrition dans la région, tout en soulignant qu’il reste encore beaucoup à faire. Les chercheurs, les décideurs politiques, les bailleurs de fonds et les agents de mise en oeuvre de la région devraient se concentrer sur la collecte d’informations qui aident à comprendre les moteurs du double fardeau de la malnutrition et les interventions appropriées au contexte ouest-africain qui pourraient lutter contre la malnutrition sous toutes ses formes.
Références
Hawkes C, Ruel MT, Salm L, Sinclair B, Branca F. Double Burden of Malnutrition 3: Double-duty actions: seizing programme and policy opportunities to address malnutrition in all its forms. Lancet 2020; 395: 142-155. Publié en ligne le 15 décembre 2019 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32506-1.
Hawkes C, Harris J & Gillespie S Chapter 4: Urbanization and the nutrition transition. 2017 Global Food Policy Report
Popkin BM, Corvalan C, Grummer-Strawn LM/ Double Burden of Malnutrition 1: Dynamics of the double burden of malnutrition and the changing nutrition reality. Lancet 2020; 395: 65–74. Publié en ligne le 15 décembre 2019 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32497-3.
UNICEF (2019). West and Central Africa. UNICEF (2019). La situation des enfants dans le monde 2019. Children, Food and Nutrition: Growing well in a changing world. UNICEF, New York. West and Central African brief
| Références du Transform Nutrition West Africa Evidence Tracker (décembre 2019)
Nordhagen S, Pries AM, and Dissieka R Commercial Snack Food and Beverage Consumption Prevalence among Children 6–59 Months in West Africa Nutrients. 2019 Nov 9;11(11). pii: E2715. doi: 10.3390/nu11112715.
Rousham E; Pradeilles R; Akparibo R; Aryeetey R; Bash K; Booth A; Muthuri SK; Osei-Kwasi H; Marr CM; Norris T. Dietary behaviours in the context of nutrition transition: a systematic review and meta-analysis in two African countries. Public Health Nutrition (en cours de publication)
Adom T, Kengne AP, De Villiers A, Puoane T. Prevalence of overweight and obesity among African primary school learners : a systematic review and meta-analysis. Obesity Science. 2019 https://doi.org/10.1002/osp4.355
Ozodiegwu ID DO, Littleton MA, Nwabueze C, Famojuro O, Quinn M, Wallace R, Mamudu H. A qualitative research synthesis of contextual factors contributing to female overweight and obesity over the life course in sub-Saharan Africa. PLoS ONE. 2019. 14 (11): e0224612. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0224612
UNICEF (2019). Afrique de l’Ouest et du Centre. UNICEF (2019). La situation des enfants dans le monde 2019. Children, Food and Nutrition: Growing well in a changing world. UNICEF, New York. West and Central African brief Children, food and nutrition: Growing well in a changing world |
