L’émaciation en Afrique de l’Ouest

Roos Verstraeten, Dieynab Diatta, Lieven Huybregts, Jef Leroy, Elodie Becquey

L’émaciation et sa prise en charge

À l’échelle mondiale, 49 millions d’enfants de moins de cinq ans souffrent d’émaciation (1). L’émaciation augmente considérablement les risques de décès chez l’enfant. Elle est la cause du décès de 875 000 enfants de moins de cinq ans chaque année (2). Tous les États membres de l’Assemblée de l’organisation mondiale de la Santé (WHA) ont pris la résolution de réduire et de maintenir la prévalence de l’émaciation chez l’enfant à un niveau inférieur à 5 % à l’horizon 2025 (3). La prévalence de l’émaciation reste toutefois élevée dans tous les pays ouest africains (4), et les tendances actuelles suggèrent que l’objectif ne sera pas atteint dans plusieurs de ces pays, malgré leur engagement à la prise en charge de la malnutrition aigüe dans leurs politiques de nutrition (5).

La prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PECMA), approche qui consiste au dépistage et au traitement de la malnutrition sévère à l’échelle communautaire est le mode de prise en charge classique actuel des cas de malnutrition aiguë sévère sans complications médicales, dans les pays à faible revenu (6). La plupart des pays ont élargi l’approche PECMA au traitement des enfants atteints de malnutrition aiguë modérée (7). La mise à l’échelle de l’approche PECMA intégrant la malnutrition aiguë sévère et la malnutrition aiguë modérée est l’une des stratégies de réduction de la mortalité infantile les plus efficaces  qui, mise en œuvre avec un taux de couverture de 90 %, permettrait d’éviter un nombre de décès d’enfants de moins de 5 ans estimé à 450 000 (8). Malheureusement, le taux de couverture du traitement du PECMA reste faible dans de nombreux contextes (9). Du côté de l’offre, les contraintes sont entre autres la complexité liée aux procédures et aux plateformes de traitement (qui sont spécifiques selon la gravité de l’émaciation) et les fréquentes ruptures de stock de produits de traitement. Concernant la demande, la faible participation au dépistage, un faible niveau d’adoption et d’observance du traitement sont les principaux obstacles à l’efficacité de l’approche.

 

Résultats de recherches récentes sur la prise en charge de l’émaciation en Afrique de l’Ouest

La recherche trimestrielle de données probantes de Transform Nutrition West Africa a permis d’identifier de nouvelles preuves concernant le dépistage et le traitement de l’émaciation en Afrique de l’Ouest : une revue a résumé des données sur de nouvelles approches de dépistage, une autre a traité en particulier un aspect clinique négligé du traitement et plusieurs études primaires ont présenté un aperçu de l’optimisation des produits utilisés dans le traitement. Un numéro spécial d’une publication a également traité de l’approche CMAM Surge.

Revues

La recherche de preuves a permis d’identifier deux différents types de revue qui ont regroupé et résumé des évidences issues d’études primaires. Une revue systématique et méta-analyse résume les données sur la dysglycémie chez les enfants hospitalisés atteints de malnutrition aiguë sévère. Les résultats de l’analyse portant sur 16 études ont révélé un taux de prévalence de l’hypoglycémie de 9 %, chez les enfants en traitement pour malnutrition aiguë sévère, et une plus forte probabilité de décès chez les enfants souffrant d’hypoglycémie. L’UNICEF a publié une revue rapide sur des preuves concernant l’approche PB-famille ou « mesure du périmètre brachial par les mères ». Cette méthode, utilisée surtout en Afrique de l’Ouest et en Afrique centrale, offre aux familles des outils leur permettant de déceler les premiers signes de malnutrition chez les enfants. Les auteurs ont examiné 46 preuves (dont 6 revues par des pairs) et conclu que des parents formés sommairement sont généralement en mesure d’identifier correctement l’émaciation, grâce à l’utilisation d’un bracelet de mesure du périmètre brachial, facile d’emploi. Des formations de rafraichissement pourraient être requises, et la simplification des procédures de mesure pourrait être tout aussi efficace. L’approche a le potentiel d’accroître la couverture du dépistage de l’émaciation chez les enfants. Des études plus approfondies sont cependant nécessaires pour évaluer de son efficacité sur la précocité de la détection, sur la qualité du traitement et sur son rapport coût-efficacité. L’auteur, sur la base de l’examen des documents opérationnels propose des recommandations sur l’intégration et les méthodes relatives à la formation, au suivi et à l’évaluation de l’approche PB-Famille.

Études primaires sur traitement dans la gestion de la malnutrition aiguë

La recherche de preuves a permis de trouver un essai contrôlé randomisé concernant le traitement utilisé dans la prise en charge de la malnutrition aiguë modérée au Burkina Faso. L’essai a comparé l’efficacité sur le développement infantile de 12 suppléments alimentaires expérimentaux, constitués d’un mélange de maïs et de soja (CSB) ou de suppléments nutritionnels à base de lipides (LNS), contenant du soja décortiqué ou en isolat, et avec un apport de 0 %, 20 % ou 50 % de protéines totales provenant du lait. Les auteurs ont trouvé qu’après 12 semaines de traitement, tous les suppléments ont amélioré les indicateurs de développement chez les enfants, et ceux contenant des protéines de lait étaient plus bénéfiques au développement de la motricité fine et du langage, comparés aux suppléments sans protéines de lait. Douze semaines après le traitement, les indicateurs de développement ont continué de s’améliorer dans tous les groupes, cependant, les différences entre les suppléments n’ont pas persisté.

Études primaires sur le traitement utilisé dans la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère

Plusieurs études ont été publiées sur l’utilisation d’aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE) dans le traitement de la malnutrition aiguë sévère infantile. Au Sierra Leone, un essai clinique randomisé contrôlé en triple aveugle a comparé un ATPE contenant de l’avoine à un ATPE standard. Les résultats ont montré que l’ATPE contenant de l’avoine est supérieur à l’ATPE standard. Ces résultats pourraient être dus à la présence de composants bioactifs ou à l’absence d’huile végétale hydrogénée dans l’ATPE contenant de l’avoine. Kangas et coll. ont examiné le changement de la composition corporelle en comparant un groupe d’enfants atteints de malnutrition aiguë sévère en traitement ambulatoire à un groupe témoin d’enfants dans la communauté, au Burkina Faso. Ils ont constaté que presque la moitié du gain de poids pendant le traitement de la malnutrition aiguë sévère était constituée de masse maigre. Aucune donnée ne permettait de conclure à un effet différencié de la réduction de la dose de l’ATPE sur la composition corporelle à la guérison, en comparaison au traitement standard. Un autre manuscrit sur la même étude a évalué les changements des taux de fer et de vitamine A chez des enfants atteints de malnutrition aiguë sévère en traitement sous ATPE et analysé l’effet d’une réduction de dose. Les résultats révèlent que la réduction de la dose de l’ATPE a provoqué une réduction du taux d’hémoglobine chez les enfants du groupe correspondant, en comparaison au groupe témoin qui recevait des doses standards, mais n’a pas provoqué de baisse des taux de fer et de vitamine A. Même si les statuts en vitamine A et ene fer se sont améliorés, ils sont restés suboptimaux chez les enfants traités avec succès. Les auteurs utilisent ces résultats pour plaider en faveur d’une reconsidération des niveaux d’enrichissement des ATPE ou du test d’autres stratégies possibles pour restaurer l’état nutritionnel des enfants atteints de malnutrition aiguë sévère.

Dans le cadre de la célébration de la vingtième année d’existence de la PECMA, le dernier Field Exchange  a inclus dans sa dernière publication une rubrique spéciale sur l’approche CMAM Surge. Une série d’articles met en lumière les réalisations et les expériences dans la mise en œuvre de l’approche qui vise à « améliorer l’efficience et l’efficacité des services de traitement de l’émaciation, en temps normal et durant les périodes d’urgence. L’approche utilise les services de routine de la PECMA comme point d’entrée pour renforcer la capacité des systèmes de santé à mieux prévoir, préparer et réagir à des pics du nombre de cas d’émaciation chez les enfants. »

Déficit de connaissances sur la prévention et recherche à venir en Afrique de l’Ouest

Outre la nécessité d’accroître la couverture, l’efficacité et le coût-efficacité du dépistage et du traitement, un progrès supplémentaire dans la réduction du nombre de cas d’émaciation nécessitera un changement d’approche pour une prévention plus efficace. Toutefois, les preuves programmatiques sur la prévention de l’émaciation restent limitées (10). Il existe un corpus de plus en plus important de preuves sur l’efficacité des suppléments alimentaires pour prévenir l’émaciation, mais on en sait encore peu sur l’efficacité d’autres stratégies comme la communication pour le changement de comportement social (CCCS) (avec ou sans suppléments alimentaires), les transferts en espèces, les interventions dans le secteur de l’eau et de l’assainissement. En outre, l’intégration de la prévention et du traitement a reçu très peu d’attention.

Afin de combler ce déficit de connaissances, l’UNICEF et l’IFPRI se sont engagés récemment dans un partenariat pour la Recherche intégrée sur la malnutrition aiguë (IRAM). Le partenariat étudiera des interventions intégrant la prévention de l’émaciation au traitement dans quatre pays de l’Afrique de l’Ouest et du Centre. Au Tchad et au Mali, à la suite de l’analyse détaillée du contexte, l’IFPRI travaille sur la conception d’évaluations d’impact contrôlées randomisées qui généreront des données probantes solides sur l’efficacité des interventions intégrées, en vue d’apporter des solutions au taux élevé d’émaciation chez les enfants. Les interventions mises en œuvre par l’UNICEF et les organisations non gouvernementales (ONG) partenaires couvriront l’ensemble du continuum de soins pour l’émaciation, plus précisément, de la prévention initiale à la prévention de la rechute, en passant par le dépistage et le traitement. Les plateformes communautaires seront utilisées pour livrer ces interventions, en collaboration avec les services de santé de première ligne et des ONG actives dans les districts concernés par l’étude. Dans ces pays, l’évaluation d’impact sera complétée par une étude des coûts et une recherche approfondie sur la mise en œuvre, afin d’évaluer la qualité de l’exécution et d’identifier les éléments facilitateurs et les obstacles à une mise en œuvre efficace. En Mauritanie et au Niger, la recherche sera limitée aux études de mise en œuvre. Les preuves générées par le projet IRAM devraient éclairer la prise de décision concernant la politique liée à l’émaciation aux niveaux national, régional (Afrique de l’Ouest et du Centre) et mondial.

Références

1. UNICEF/WHO/The World Bank Group joint child malnutrition estimates: levels and trends in child malnutrition: key findings of the 2020 edition [Internet]. [cited 2020 Oct 3]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/jme-2020-edition
2. Black RE, Victora CG, Walker SP, Bhutta ZA, Christian P, De Onis M, Ezzati M, Grantham-Mcgregor S, Katz J, Martorell R, et al. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries. Lancet. 2013;382:427–51.
3. Resolution WHA65.6. Comprehensive implementation plan on maternal, infant and young child nutrition. Sixty-fifth World Health Assembly, Geneva, 21–26 May 2012 [Internet]. Geneva; 2012 [cited 2020 Jan 6]. Available from: https://www.who.int/nutrition/topics/WHA65.6_resolution_en.pdf?ua=1
4. World Health Organization. Global Database on Child Growth and Malnutrition [Internet]. Available from: https://www.who.int/nutgrowthdb/en/
5. World Health Organization. Global Database on the Implementation of Nutrition Action [Internet]. Available from: https://extranet.who.int/nutrition/gina/en/policies/summary
6. World Health Organization, World Food Programme, United Nations System Standing Committee on Nutrition, United Nations Children’s Fund. Community-based management of severe acute malnutrition. A Jt Statement by World Heal Organ World Food Program United Nations Syst Standing Comm Nutr United Nations Child Fund. 2007;7.
7. World Health Organization. Technical note: Supplementary foods for the management of moderate acute malnutrition in infants and children 6–59 months of age. 2012 Dec.
8. Bhutta ZA, Das JK, Rizvi A, Gaffey MF, Walker N, Horton S, Webb P, Lartey A, Black RE. Evidence-based interventions for improvement of maternal and child nutrition: What can be done and at what cost? Lancet. 2013;382:452–77.
9. IFPRI. Taking Action: Progress and Challenges in Implementing Nutrition Policies and Programs. 2016 Global Nutrition Report – From Promise to Impact: Ending Malnutrition by 2030. Washington DC;
10. ENN. The Current State of Evidence and Thinking on Wasting Prevention Final Report About MQSUN +. 2018;72. Available from: https://www.ennonline.net/attachments/3045/MQSUN-_State-of-Evidence-and-Thinking-on-Wasting.pdf